阳江仁济医院

1.现病史

患者，女性，54岁，因"尿频、尿急、尿痛2天"到社区卫生服务中心就诊。患者2天前出现尿频、尿急、尿痛；无肉眼血尿、腰酸、腹痛、发热、畏寒、寒战等不适。自服头孢克洛缓释片0.375g bid，症状无明显缓解。患者2002年1月、6月、8月和9月均有类似症状发作，予抗感染治疗后症状缓解。发病以来患者精神佳，睡眠可，大便正常，体重无变化。

2.既往史

2型糖尿病史3年，目前口服降糖药物治疗，血糖控制良好。否认高血压、心律失常、肾脏疾病史等。否认手术外伤史；否认烟酒嗜好；否认家族遗传性疾病及类似疾病史。 

3.体格检查

T37.0℃，P72次/min，R20次/min，BP120mmHg/80mmHg。神清，查体合作。心、肺(-)。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，腹股沟区未及明显肿块。双肾区无叩击痛，双侧输尿管点压痛(-)，肋脊点、肋腰点压痛(-)，耻骨联合上方压痛(+)。双下肢无水肿。

4.实验室和辅助检查

血常规：RBC3.22×10¹²/L, Hb126g/L, PLT139×10⁹/L, WBC7.07×10⁹/L, N56.0%。

尿常规：红细胞5～10/HP，白细胞200/HP，余(-)。 

肝功能、肾功能：正常。 

FBG7.3mmol/L,HbA1c6.5mmol/L。

腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。 

二、诊治经过

初步诊断：

①尿路感染；

②2型糖尿病。

诊治经过：社区全科医生通过详细的问诊，了解到患者近期外出旅游，较为劳累，途中尚有憋尿；既往也有类似症状发作，每次均发生于旅游劳累之后。结合患者的体征及尿常规检查，考虑患者存在尿路感染，予可乐必妥0.5g qd口服抗感染治疗。3天后患者自觉症状无明显缓解，再次至社区卫生服务中心就诊，复查尿常规：红细胞3～5/HP；白细胞100～120/HP。全科医生认为患者有复杂性尿路感染的基础，目前口服抗菌药物治疗效果不佳，遂建议其转诊上级医院。上级医院专科医生予患者中段尿普通细菌及真菌培养，中段尿培养结果(两次)提示：大肠埃希氏菌＞10⁵/ml；尿真菌培养(-)。专科医生根据检查结果，予其美洛培南0.5g q8h静脉滴注治疗。7天后复查尿常规正常，在重复2次中段尿培养阴性后，专科医生建议其停用美洛培南，改为法罗培南0.1g tid口服，3天后停药。1周后患者回社区全科医生处随访，复查尿常规正常，中段尿培养亦为阴性，遂建议其4周后再次复查中段尿培养。同时，嘱患者多饮水、勤排尿、不憋尿，注意休息，劳逸结合；定期监测血糖，必要时调整降糖药物治疗。

1.病史特点

(1)女性，54岁，因"尿频、尿急、尿痛2天"入院。

(2)患者无肉眼血尿、腰酸、腹痛、发热、畏寒、寒战等不适。2002年1月、6月、8月和9月均有类似症状发作，抗感染治疗后症状缓解。

(3)有2型糖尿病史3年，血糖控制良好。否认高血压、冠心病史；否认吸烟、饮酒史；否认家族类似疾病史。

(4)体格检查：T37.0℃，P72次/min，R20次/min，BP120mmHg/80mmHg。神清，心肺(-)。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌卫，腹股沟区未见明显肿块。双肾区无叩击痛，双侧输尿管点压痛(-)，肋脊点、肋腰点压痛(-)，耻骨联合上方压痛(+)。双下肢无水肿。

(5)实验室和辅助检查：红细胞5～10/HP，白细胞100～120/HP。中段尿培养：大肠埃希氏菌＞10⁵/ml。尿真菌培养：(-)。

2.诊断和诊断依据

诊断：尿路感染；2型糖尿病。 

(1)尿路感染：患者中年女性，有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，体格检查有耻骨联合上方压痛，结合尿常规：白细胞100～120/HP；中段尿培养：大肠埃希氏菌＞10⁵/ml，尿路感染诊断成立。

(2)2型糖尿病：患者3年前发现空腹血糖升高，达7.1mmol/L，诊断为2型糖尿病，予口服降糖药物治疗。

3.鉴别诊断

典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染可靠的方法。诊断过程中尚需进行相应的定位诊断。上尿路感染常有发热、寒战，甚至出现毒血症状，伴明显腰痛、输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等；下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。出现下列情况往往提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶升高、尿β₂微球蛋白升高；尿渗透压降低。 

同时，尿路感染还要与以下疾病鉴别：

(1)尿道综合征：常见于女性，多有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。

(2)肾结核：本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分支杆菌阳性，而普通培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。

(3)慢性肾小球肾炎：当慢性肾盂肾炎出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确的蛋白尿、血尿和水肿等病史；而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称缩小。

1.一般治疗

包括注意休息、多饮水、不憋尿及生活方式的调整等。糖尿病患者要积极控制血糖。

2.抗菌药物治疗

用药原则： 

(1)选用致病菌敏感的抗生素。无病原菌结果前，一般对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首次发生的尿路感染。若抗菌药物治疗3天后，症状无改善，应按药物敏感试验结果调整用药。 

(2)选用在尿液及肾脏内浓度较高的抗菌药物。 

(3)选用肾毒性小、不良反应少的抗生素。 

(4)单一药物治疗失败，严重感染、混合感染或出现耐药菌株时应联合用药。 

(5)对不同类型的尿路感染给予不同的疗程。

3.转诊和社区随访

出现以下情况，建议转诊： 

(1)无条件做尿培养及药物敏感试验者。 

(2)男性泌尿系感染或尿路感染反复发作者，建议转诊行中段尿培养，并进一步检查了解有无结石、梗阻、反流、畸形及前列腺增生等基础疾病。 

(3)有糖尿病、尿路梗阻、留置导尿管、肾功能不全、移植肾、妊娠或机体免疫力低下的严重病情者。 

(4)诊断明确，但治疗无效果，怀疑有并发症者。待患者症状消失，复查尿培养阴性后，可继续在社区全科医师处随访。对单纯性尿路感染患者，随访期为2周，2周后复查尿常规。对复杂性尿路感染患者，应嘱患者疗程结束后2周及6周复查尿常规。如尿培养持续阴性，可判定患者治愈。

                                   五、要点与讨论

尿路感染又称泌尿系感染，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。

(1)尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。

(2)细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿定义本身包括了污染，因此应用"有意义的细菌尿"来表示尿路感染。

尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。按感染发生时的尿路状态又可分为以下几类：

①单纯性尿路感染(单纯下尿路感染和单纯上尿路感染)；

②复杂性尿路感染(包括导管相关的感染等)；

③尿脓毒血症；

④男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等。